Title: Il sottoscritto ------------ legale rappresentante della ditta ----------,
Author: Comune di Treviso
Last saved by: Giulia Santin

allegato 2
Dichiarazione

A GEA spa
Piazzetta del Portello 5
33170 Pordenone

Il sottoscritto ……………………………….………………….………….. nato a ………………….………………… il ………….……………., in qualità di * ………….………..…………………………………..……………… 
* (specificare: professionista singolo o associato / legale rappresentante / capogruppo del raggruppamento temporaneo / mandante del raggruppamento temporaneo / socio)  
•	proprio (lett. d art. 90)
•	della associazione professionale (lett. d art. 90)……………..………...………………………..………………….…………………..……
•	della società di professionisti  (lett. e art. 90)………………………………………………………..…….…….………………………..…….
•	della società di Ingegneria  (lett. f art. 90)……………………………..………………………………..…………………..…..…………..…..
•	del raggruppamento Temporaneo di Professionisti  (lett. g art. 90)……………..……..……………..……..…………………….
•	del consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria (lett. h art. 90)……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………….....
•	Altro  (lett. f bis art. 90)………………………………………………………………………………………………………………………………………
con studio/sede in via/piazza/c.so ………………………………………. n. ………, tel. ……………………, fax ……………….., con codice fiscale ………………………………………………………….., partita IVA………………………………………...…………………………………..

consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt .46 e 47 del medesimo decreto  
DICHIARA
•	di esser iscritto all’albo ____________________________della Provincia di ___________________, al n. ____________, a partire dal ________________________;
•	di essere iscritto alla Cassa di Previdenza (indicare quale______) matricola n.___________________;
•	che non sussiste nei suoi confronti alcuna della cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.;
•	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 253 del D.P.R. n. 207/2010 (limiti alla partecipazione alle gare);
•	che non sussistono motivi ostativi all’esercizio della libera professione e all’accettazione di incarico;
•	di essere disponibile a eseguire con tempestività le prestazioni professionali richieste;
•	che il curriculum professionale è quello allegato;
•	di acconsentire il trattamento dei dati personali contenuti nel curriculum allegato alla presente, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003;
•	(eventuale, solo per i collaudatori) di non trovarsi nei casi di incompatibilità previsti dall’art. 216, comma 10, del D.P.R. n. 207/2010;
•	(eventuale, solo per i raggruppamenti temporanei) di impegnarsi, in caso di affidamento di incarico, a conferire mandato speciale irrevocabile a :_____________________________________________; 
•	(eventuale, solo per le società di ingegneria e gli studi associati) che del soggetto del quale si chiede l’iscrizione nell’elenco in oggetto fanno parte i seguenti soci, collaboratori e dipendenti, iscritti agli ordini professionali: indicati nell’allegato _________________e sub 4-5____________;
•	(eventuale, solo per i consorzi) che lo scrivente ha prodotto la richiesta di iscrizione per i seguenti consorziati _______________________________________________________________________;
•	(eventuale, solo per le società di ingegneria e di professionisti, o consorzi stabili di detti soggetti) di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 253, 254 e 255 del D.P.R. n. 207/2010;
(barrare  la/e  dicitura/e  che  NON  interessa/no)

Data
________, lì ___________					       timbro e firma
______________________

La presente dichiarazione sostitutiva  dovrà essere corredata da fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del soggetto dichiarante (art. 38, comma 3 del D.P.R. n. 445/2000).